• 「高額療養費支給申請書」

• 「健康保険限度額適用認定申請書」

1ヵ月の医療費の窓口負担が自己負担限度額を超える見込みである被保険者・被扶養者で、以下に該当する場合

• オンライン資格確認未導入の医療機関等での受診の場合
• マイナ保険証を利用しない場合
• マイナ保険証を利用しない70歳以上の方で「現役並みⅡ」「現役並みⅠ」に該当する場合
• 低所得に該当する場合（限度額適用・標準負担額減額認定証）

• 「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」

• 入院・外来のどちらでも利用できます。
• 市区町村民税が非課税の方は、申請書に市区町村長の証明を受けるか、別に（非）課税証明書を添付してください。

• 高額介護合算療養費支給申請書（健康保険組合から取得）

• 介護保険の自己負担額証明書

• 高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書（健康保険組合から取得）

• ※基準日（7月31日、被保険者死亡の場合は死亡日の前日）時点で、所得区分「一般」または「低所得」に該当する方が対象になります。
• ※「現役並み所得者」区分であった期間の自己負担額は計算に含まれません。

参考リンク

• 70歳以上75歳未満の高齢者の負担軽減措置「高額療養費の自己負担限度額」